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中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

开了12场专题讨论会,得到了卫生部行业基金(《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》,编号201002021)的支持, 经过充分的意见搜集和讨论,最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展,总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,是规范鲍曼不动医院感染预防与控制相关知识2012年4月27日印发
 
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
作者:陈佰义 何礼贤 胡必杰 倪语星 邱海波 石岩施毅 王辉 王明贵 杨毅 张菁 俞云松
资料来源:http://www.icchina.org.cn/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=68564         
http://www.gsyy.cn/content.aspx?id=330286175493
 
【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行,成为全球抗感染领域的挑战,更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植,临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。 
为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平,遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长,由《中华医学杂志》组织,32位国内知名专家共同发起,12位专家执笔,邀请全国326位专家参与,历时7个多月,召杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出,将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范,有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状,有助于保障医疗质量和医疗安全,保障广大患者的生命安全和健康权益。原中华医学会会长、著名呼吸病专家钟南山院士在专家共识的制订过程中,给予了精心指导和极大的帮助,专门题词寄语:“合理用药,预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点,鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决,需要广大专家的积极探索,积累经验和循证医学证据,不断完善专家共识。
一、概述:共识目的和意义
鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1],已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii,MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株,包括:抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant A.  baumannii,XDRAB)是指仅对1~2种潜在有抗不动杆菌活性的药物(主要指替加环素和/或多黏菌素)敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌(Pan Drug Resistant A. baumannii,PDRAB)则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株[2-4]。目前,鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑,制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。
二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制
三、感染病原学诊断
鲍曼不动杆菌是条件致病菌,广泛分布于医院环境,易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[7]临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。(1)在采集血液、脑脊液等体液标本时,应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。(2)采集痰标本时,应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样,尽量提高痰标本质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量,痰标本接种前应进行革兰染色镜检,判断痰标本是否合格,同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。(3)对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染,甚至出现多种细菌并存的培养结果,病变部位取样应注意采用不同的方法:①浅表、开放性脓包和创口感染:清创后,使用拭子在创口涂抹即可;②蜂窝织炎和丹毒:穿刺针抽吸组织取样,但不易获取,培养阳性率较低;③复杂性皮肤软组织感染:用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养,不能用创口拭子进行培养。
鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌,单个或成对排列,专性需氧,触酶阳性,氧化酶阴性,动力阴性,容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是,鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色,尤其是血培养阳性标本直接涂片染色,易染成革兰阳性球菌。
四、感染治疗
1、鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则:
2、治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物:
(1)舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂:
(2) 碳青霉烯类抗生素:
(3) 多黏菌素类抗生素:
(4)替加环素(tigecycline):
(5) 四环素类抗菌药物:
(6) 氨基糖苷类抗生素:
(7)其他:
3、鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择:
(1)非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:
五、主要感染类型与诊治
1、院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎:
2、血流感染(包括留置管相关血流感染):
3、术后和外伤后颅内感染:
4、腹腔感染:
5、泌尿系感染(主要指导尿管相关泌尿系感染):
鲍曼不动杆菌的泌尿系统感染可通过血流或淋巴管途径,但绝大多数由尿道口的上行性感染引起。其发病高危因素包括:医疗相关因素,如手术治疗、留置导尿管、局部用药;尿路梗阻性疾病,如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄;全身长期使用抗菌药物;放疗与化疗;机体免疫功能受损;长期卧床等[43]
鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等,并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染,在临床上与其他细菌所致感染无明显区别,诊断需依据病原学检查。
尿液培养鲍曼不动杆菌生长:首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童,以及拟行泌尿外科手术者外,一般不推荐抗菌药物治疗。如考虑留置管相关泌尿道感染,且留置管已留置一周甚至更长时间,在使用抗菌药物之前应先更换或去除留置管,留取尿培养及药敏,保持引流通畅。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及是否有导尿管植入:如果起始治疗后症状明显改善,一般抗菌药物使用7d;对于导尿管相关泌尿道感染,如果起始治疗反应相对延迟,一般推荐10~14d,甚至需要21d;如临床治疗效果不佳,除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外,需进一步加强引流,寻找及去除尿路梗阻性因素,并明确是否继发菌血症 [44-45]。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选择参考共识抗菌药物部分。
6、皮肤软组织感染:
7、其他感染:
六、鲍曼不动杆菌医院感染防控
鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染,其传播途径主要为接触传播;耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此,其医院感染的预防与控制至关重要。需要从以下几个方面考虑。
1、加强抗菌药物临床管理,延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。
由于抗菌药物的广泛使用,鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加,出现MDRAB、XDRAB、PDRAB。医疗机构通过建立合理处方集、制订治疗方案和监测药物使用,同时联合微生物实验人员、感染病专家和感染防控人员对微生物耐药性增加的趋势进行干预,至少可以延缓鲍曼不动杆菌多重耐药性的迅速发展。
2、严格遵守无菌操作和感染控制规范。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时,应当避免污染,减少感染的危险因素。对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略,包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染等。
3、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径。
(1) 强化手卫生:多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播,而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染预防与控制措施的重点,对于减少感染的传播和发生不可或缺。医护人员、病房工作人员均应严格遵守国家卫生部2009年4月颁布的《医疗机构医务人员手卫生规范》。目前尚无标准化方法监测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品以及提供培训指导[56-57]
(2)实施接触隔离:多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置;如条件不允许,则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置;如以上条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险(如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等)的患者安置在同一房间。上述措施都不能采用,则至少应该对感染患者或普通患者进行明确标识、进行床边隔离。接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者,具体措施参加卫生部2009年4月颁布的《医院隔离技术规范》。
(3)加强环境清洁与消毒:有效的环境与设备清洁/消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)的传播风险。正规培训保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的关键环节。环境清洁应当每日一次或更多,尤其是患者密切接触的区 域。
环境清洁监测:使用标准化的环境清洁、消毒核查表,将确保这些操作的正确性和恒定性。监测表明某间病房或整个医疗机构的清洁不充分时,应改进并执行新的核查表,以提高清洁效果。
(4)必要时进行耐药菌筛查:
主动监测培养。进行筛查培养是加强干预措施的重要组成部分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的持续传播发生在有大量易感人群的部门如ICU。全身多部位筛查能增加检测有效性,可选择的部位包括鼻腔、咽喉、皮肤如腋下和/或腹股沟、直肠、开放性切口和气管吸引物。
环境筛查。对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发或流行的部门,应对患者周围的环境或设备进行微生物标本采样和培养,明确感染来源。通常用液体培养基或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能污染的环境或设备进行采样。水源性样本用无菌试管收集。使用预湿的无菌纱布垫或浸于中性缓冲液中的“海绵棒”从环境/设备表面和缝隙中采样,可能获得更好的效果。
 
共同发起人:钟南山(广州医学院附属第一医院),陈新石(中华医学杂志编辑部),巩路(天津医科大学总医院),管向东(中山大学附属第一医院),黄晓军(北京大学人民医院),李光辉(复旦大学附属华山医院),刘大为(北京协和医院),刘又宁(解放军总医院),马小军(北京协和医院),邵宗鸿(天津医科大学总医院),沈志祥(上海交通大学附属瑞金医院),王爱霞(北京协和医院),王辰(卫生部北京医院),席修明(首都医科大学附属复兴医院),谢灿茂(中山大学附属第一医院),徐英春(北京协和医院),于凯江(哈尔滨医科大学附属第二医院),周建英(浙江大学医学院附属第一医院),周新(上海市第一人民医院),卓超(广州医学院附属第一医院)
                                 医院感染管理科2012年4月27日
资料上呈各位院领导、医教科、护理部、检验科、各临床科室。
 
 
 
 
 
 
鲍曼不动杆菌
简介
鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界,属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌,主要引起呼吸道感染,也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势,并引起临床医生和微生物学者的严重关注。
国内资料表明,Ab约占临床分离的不动杆菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%~89.9%。对四种氨基糖苷类(阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉素)和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感,但在呼吸道感染的治疗中效果较差。
分布情况
鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界的土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中,为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活,极易造成危重患者的感染,因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出,在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示,138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多,其次为脓液及分泌物。
  科室分布以ICU最多,其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者,以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力,常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭,而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。
  从72株鲍曼不动杆菌的来源看,其感染部位分布广泛,如呼吸系统、泌尿系统、伤口、腹腔及神经系统等。其中以呼吸系统感染占多数(54.2%)。不动杆菌是近几年医院内感染出现率较高的菌属,其中鲍曼不动杆菌所引起的感染应引起重视。
病原
不动杆菌属(Acinetobacter)分为16种,即醋酸钙不动杆菌(A. calcoaceticus)、鲁菲不动杆菌(A. lwoffi)、鲍曼不动杆菌(A. baumanii)、溶血不动杆菌(A. haemolytius)、琼氏不动杆菌(A. junii)和约翰逊不动杆菌(A. johnsonii)。

流行病学

不动杆菌广泛分布于外界环境中,主要在水体和土壤中,易在潮湿环境中生存,如浴盆、肥皂盒等处。该菌粘附力极强,易在各类医用材料上粘附,而可能成为贮菌源。此外,本菌还存在于健康人皮肤(25%)、咽部(7%),也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。
  感染源可以是病人自身(内源性感染),亦可以是不动杆菌感染者或带菌者,尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医院里,污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿,手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者,广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中,肺炎发生率约为3%~5%。
临床表现
一、肺部感染就感染来源而言,既有外源性感染,又有内源性感染。口咽部菌体的吸入,很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点,亦可为大叶性或片状浸润阴影,偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。
  二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口,均易继发不动杆菌皮肤感染,或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。
  三、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎尿道炎、阴道炎等,亦可呈无症状菌尿症,但临床上无法与其他细菌所致感染区别,其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。
  四、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型,病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后,少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等,重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌菌血症。
五、脑膜炎脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室:白细胞总数正常或增多,中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本,诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。
治疗
鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题,因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂抗菌药物产生耐药性,对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR-AB(多重耐药鲍曼不动杆菌)、PDR-AB(泛耐药鲍曼不动杆菌)、CRAB(耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌)等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。
  在院内感染中,不动杆菌属的感染占有较高的比例,而在院内提取到的不动杆菌属的菌株,绝大多数为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性菌,故对万古霉素等存在固有耐药,对青霉素G氨苄西林阿莫西林氯霉素四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。通常情况下,对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素(主要是头孢他啶头孢吡肟等)、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦等)、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用,鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高,碳青霉烯类的耐药率也有上升。
  考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药,故用药时应联合用药。常用的方案有β-内酰胺类+氟喹诺酮类、β-内酰胺类+氨基糖苷类等。我个人首选的方案为头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素(时间差攻击疗法),也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等)。
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                                 2012rh年4月28日发临床科室(外二科)

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