肠内营养临床应用

 肠内营养（EN)是经胃肠道为机体提供各种营养素以满足机体生理及病理需要的营养支持方式。其优越性体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理、给药方便、费用低廉，更在于其有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。 
    ERAS的核心机制之一是肠功能的快速恢复，其围术期营养支持需围绕减轻手术应激反应、缓解术后肠麻痹开展，以此促进手术患者术后快速康复。
   途径一：鼻胃管
常用于胃肠功能正常，非昏迷及经短时经管饲即可过渡到口服饮食的患者。 
 优点：简单易行、无创；
 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 ；
适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及返流，误吸风险高的病人。
   途径二：鼻空肠管
优点：返流和误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受增加；
适用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠瘀滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。 
   途径三：经皮内窥镜引导下胃造口管（PEG）
适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者； 
 优点：减少鼻咽、上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管
   途径四：空肠置管术（PEJ）
适用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠瘀滞等需要胃十二指肠减压的重症患者； 
 优点：减少鼻咽、上呼吸道的感染并发症，减少返流与误吸的风险，可在喂养的同时进行胃十二指肠的减压。
   哪些情况需要给予肠内营养？
   凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的患者都可接受肠内营养支持，包括：吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷致无进食能力；消化道疾病稳定期，如消化道瘦、短肠综合征、炎症性肠病和胰腺炎等；高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤患者。还有慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等；术前、术后营养支持；肿瘤化疗、放疗的辅助治疗；烧伤、创伤营养支持；肝肾功能衰竭；心血管疾病；先天性氨基酸代谢缺陷病；肠外营养的补充或过渡。
   患者如何选择肠内营养制剂？
   肾病患者蛋白质消耗增加，容易出现负氮平衡，需要低蛋白而氨基酸丰富的制剂。肾脏疾病型肠内营养制剂富含必需氨基酸，蛋白质含量少，低钠低钾，能有效减轻肾脏负担。肝功能受损患者芳香氨基酸以及色氨酸、蛋氨酸等代谢受阻，支链氨基酸降低，芳香氨基酸升高，而支链氨基酸经肌肉代谢，不增加肝脏负担，能与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，改善肝脑性疾病。所以，肝脏疾病型营养剂，支链氨基酸可以占总氨基酸35%~40%以上。严重烧伤后患者体温升高，激素和炎症因子大量释放，机体处于高代谢状态，除创面，肠道是内源性高代谢的主要脏器之一。所以，烧伤型营养剂应该含有高蛋白、高能量以及易于消化的脂肪，液体较少。肺部疾病患者的肠内营养制剂应该脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量仅用于维持瘦体组织和合成代谢的需要，以改善呼吸功能。恶性肿瘤患者由于化疗的影响，营养状况和免疫功能欠佳，肿瘤组织对脂肪利用较少，应该选择高脂肪、高蛋白、高能量、低碳水化合物的营养制剂，其中再加入谷氨酰胺、精氨酸、MTC等免疫营养成分糖尿病患者营养制剂中的碳水化合物应该以低聚糖或多糖为宜，再加上足够的膳食纤维，如此有利于减缓血糖的上升速度和幅度。